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Le 21 février 2017

CHANGEMENT DE CAP CHEZ LES ASSUREURS PRIVÉS

Le modérateur de la soirée était Arvind Mani, directeur général, MOORSE Consulting Inc. et les membres du groupe de discussion étaient Johnny Ma, fondateur de Mapol Inc. qui a parlé de l’importance des assureurs privés au Canada et de l’évolution de ce secteur ainsi que Jean-Michel Lavoie AVP, développement de produits, Avantages sociaux collectifs à Sun life, qui a donné son opinion du point de vue des assureurs. Près de 150 personnes ont assisté à cette rencontre.

Arvind était le premier conférencier de la soirée au sujet très intéressant et complexe.

Au Canada, le secteur privé rembourse plus de la moitié des dépenses de médicaments d’ordonnance de la population.

Total dépensé = 29,4 milliards $

• Secteur public : 12,5 milliards $
• Secteur privé : 10,4 milliards $
• Patients : 6,5 milliards $

Arvind a présenté une vue d’ensemble des divers parcours et objectifs de chaque partie prenante sur le plan du remboursement public :

Que recherchent-ils?

1. Santé Canada : l’efficacité et l’innocuité du médicament
2. CEPMB : il détermine si le prix du médicament est excessif en le comparant aux autres pays. Le CEPMB est devenu moins pertinent au cours des dernières années en raison de l’importance grandissante de l’Alliance pancanadienne pharmaceutique (APP).
3. Organismes d’évaluation des technologies de la santé (ETS) : Comparaison des effets respectifs du médicament évalué et des autres médicaments actuellement sur le marché.
   • INESSS (médicaments anticancéreux et autres que pour le cancer– Québec)
   • Programme pancanadien d’évaluation des anticancéreux (PPEA) de l’ACMTS : (médicaments anticancéreux – Reste du Canada)
   • Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM) de l’ACMTS : (médicaments autres que pour le cancer- Reste du Canada)
4. APP : Quelle est la valeur de ce médicament
   • Elle détermine le prix confidentiel qui peut être différent du prix de liste d’origine
5. Secteur public : Pouvons-nous nous le permettre

Johnny Ma a expliqué certaines modifications qui sont observées actuellement dans le secteur privé. Les trois grandes compagnies d’assurances, Manuvie, la Great-West et la Sun Life, représentent 55 % du marché, les assureurs régionaux comptent pour 25 % et le reste est couvert par la Croix Bleue du Canada dans chaque province. Au cours des dernières années, on s’est beaucoup servi de la règle du 80/20 pour décrire les régimes d’assurances ouverts/de gestion intégrée; par contre, depuis quelques années, le pourcentage des régimes de gestion intégrée augmente à la suite de l’augmentation des coûts.

L’accès au marché est défini par deux éléments principaux :

1. La couverture d’assurance : ce qui est remboursé ou couvert par le régime d’assurance médicaments
2. Le remboursement : quel est le pourcentage de remboursement et dans quelles circonstances

Il existe 4 catégories principales dans la gestion des régimes privés d’assurances :

• Régime de gestion intégrée : ce type de régime représente 25 % des adhérents
  • Niveau 1/Niveau 2 : ce qui différencie ces deux niveaux est le pourcentage de quote-part que le client devra payer
• Régime qui imite le régime public : 15% des détenteurs d’une assurance médicaments ont un type de couverture qui ne couvre que les médicaments remboursés par la Liste des médicaments de leur province
• Régime ouvert : Tout est remboursé par ce régime d’assurance; 10 % seulement des détenteurs d’assurances privées bénéficient de cette couverture
• Régime ouvert avec autorisation préalable : ce type de régime devient très populaire auprès des employeurs et des employés; il est adopté par 50 % d’entre eux.

Les nouvelles modifications du paysage comprennent des retards au niveau des décisions d’inscription des médicaments aux régimes d’assurance médicaments. Plusieurs régimes mettent de l’avant des restrictions; d’autres mettent en place un montant défini et fixe de ce qu’ils vont payer par employé au lieu d’indiquer ce qui est remboursé par leur régime d’assurance médicaments. On observe également un virage générationnel en ce qui a trait à la valeur accordée aux régimes d’assurance médicaments comparativement à la génération précédente des baby-boomers; les milléniaux demandent des avantages sociaux pour leurs besoins actuels et non en prévention de besoins futurs. Les compagnies d’assurance adoptent également les réseaux de fournisseurs privilégiés dans le seul but de réduire les coûts attribuables à une diminution des canaux de distribution. Les employés observent également que des politiques de traitements par paliers font partie de leur régime d’assurance médicaments; on a recours aux traitements les moins chers en premier lieu avant de passer à un médicament plus cher.

Jean-Michel a parlé des nombreux médicaments de spécialité qui sont mis à la disposition des patients et qui augmentent donc considérablement les réclamations par segment. Le clivage entre les médicaments de spécialité et les médicaments classiques représente près de 2 % des réclamants, bien que le pourcentage en dollars dépensés ait augmenté de 17 % en 2011 à 30 % en 2016. Les prévisions et les modélisations financières sont effectuées en examinant le filon de produits des fabricants pour voir ce qui s’en vient et en essayant de colliger des données pour établir les coûts et les primes futurs. Du point de vue des employeurs qui observent cette tendance et qui se demandent s’ils auront les moyens de se permettre des régimes d’avantages sociaux futurs, ils demandent à leurs compagnies d’assurance de faire en sorte que les coûts soient contrôlés. Cela pose tout un problème que de maintenir des taux abordables à court et à long terme tout en s’assurant que les employés ont accès aux nouveaux médicaments et technologies les plus récents. C’est pour cette raison que les assureurs privés commencent à examiner les listes de médicaments remboursés du secteur public.

Discussion de groupe

L’élaboration du bon régime d’assurance médicaments devient un exercice d’équilibriste étant donné que les employeurs demandent un contrôle des coûts tout en voulant en même temps que leurs employés soient satisfaits de leur régime d’assurance médicaments. Comment les employés réagissent-ils à cet environnement en évolution?

Jean-Michel Lavoie et Johnny Ma : De nombreux employés étaient habitués au régime ouvert qui remboursait jusqu’à concurrence de 80 % de tous les médicaments. Ils sont actuellement confrontés à des primes plus élevées et c’est pour cela qu’un bon nombre d’entre eux seront plus réceptifs à accepter des préautorisations ou des critères de remboursement plus stricts pour réduire le coût des primes. Il faut s’assurer que les employeurs communiquent efficacement la raison d’être de toutes les modifications au régime d’assurance médicaments, ce qui est un autre élément essential qui amènera les employés à accepter ces modifications à leur régime d’assurance médicaments.

Quelle serait la méthode préférée par les assureurs privés pour contrôler les coûts; quotes-parts de niveau 1/niveau 2; préautorisations, substitutions obligatoires, etc.?

Johnny Ma : Tout le monde comprend que les préautorisations sont fondées. Le traitement par paliers deviendra plus prévalent au cours des 5 prochaines années.

Jean-Michel Lavoie : À présent, les compagnies d’assurance suggèrent à leurs clients d’utiliser un modèle d’évaluation des dépenses qui révèle la source de la plus grande partie des fonds des employeurs. Des décisions seront prises par la suite quant au type de modifications qui devront être apportées pour mettre en place un régime d’assurance médicaments viable.

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Jo-Ann Charland
Training Consultant and Medical Writer
Email: JoAnn.Charland1@gmail.com
Cell: 438-998-0498
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