Le 11 octobre 2011
Le CMPQ présente Les tendances des payeurs privés :
Les répercussions sur les programmes d’accès et d’aide aux patients
Conférencièr
Suzanne Lepage, Stratège en régimes de soins de santé privés
Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Dépression. Ulcères / Reflux. Diabète. Les complications qui apparaissent lorsque ces maladies chroniques ne sont pas traitées sont la principale source des coûts en soins de santé et menacent la durabilité de notre système de soins de santé dans son ensemble. Que peut faire l’industrie pharmaceutique ?
Danny Peak, chef principal, Payeurs privés et partenaires stratégiques, Sanofi, était l’animateur de cette soirée. Il a commencé le souper conférence d’octobre du CMPQ, commandité par Sanofi, en présentant Suzanne Lepage, stratège en régimes de soins de santé privés. Cette dernière a été la conférencière dynamique de cette soirée dont le sujet revêtait un grand intérêt, les payeurs privés.
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« Lorsqu’ils sont laissés sans traitement, le diabète et l’hypertension peuvent nuire aux résultats financiers aussi durement que l’inflation et la concurrence. Les pertes de productivité chez les travailleurs atteints de ces maladies chroniques sont plus élevées de près de 400 % que le coût du traitement de ces maladies. Pourtant, 1 % seulement des entreprises canadiennes mesurent rigoureusement la rentabilité des programmes de santé de leurs effectifs, » a déclaré M. Peak.
Cependant, l’industrie pharmaceutique continue à prêcher à des convertis. « C’est ce que nous avons beaucoup fait pendant les dernières années, » a mentionné M. Peak. « Nous devons nous adresser aux 90 % des employeurs … qui ne reconnaissent pas qu’un employé en bonne santé est un facteur important de la santé économique d’une entreprise. »
« Pour bon nombre d’entre nous, les payeurs privés peuvent représenter la moitié de nos revenus », a poursuivi M. Peak. « Il faut compter en moyenne 316 jours pour obtenir du financement public pour de nouveaux médicaments au Canada. Or, 20,3 % seulement de tous les nouveaux médicaments sont remboursés entièrement ou partiellement par les provinces. Pendant ce stade, la seule source de revenus est le secteur privé. »
Le secteur pharmaceutique doit se pencher de façon plus stratégique sur les politiques actuelles des payeurs privés et Mme Lepage était la personne toute désignée pour « mettre à niveau la compréhension de tous quant au remboursement des médicaments par le secteur privé au Canada ».
La dynamique du marché privé
Les payeurs privés sont « au centre de l’univers … parce qu’ils paient… en réalité celui qui paie c’est le client, » a insisté Mme Lepage.
Plusieurs influenceurs sont déterminants dans le marché des payeurs privés. En premier lieu, les 400 000 à 600 000 promoteurs de régimes de soins de santé : les employeurs de petites ou grandes entreprises, les associations professionnelles ou les syndicats. Les autres influenceurs comprennent les conseillers en régimes, sur le plan financier et du risque de gestion — mais pas de la santé ? ainsi que les gestionnaires de soins pharmacothérapeutiques (GSP) qui concluent des contrats entre le secteur pharmaceutique et les assureurs.
Les types de régimes d’assurance médicaments
Tous les promoteurs de régimes doivent décider d’un type de régime d’assurance médicaments, a indiqué Mme Lepage. Les principales questions à se poser sont « Comment décidons-nous si un médicament est remboursé ? » et « Comment allons-nous rembourser ces médicaments ? » Plusieurs autres décisions font partie de ces réflexions : le choix d’une liste de médicaments remboursés, la fixation des prix de coassurance, les maximums et les minimums, p. ex. traitement par étapes dans lequel le médicament A doit être utilisé avant le médicament B ou avec une intégration gouvernementale.
La première étape consiste à déterminer quelle liste de médicaments – les médicaments qu’un régime privé rembourse – choisir, entre un régime de médicaments prescrits (79 % de tous les régimes), un régime de médicaments sur ordonnance ou ouvert, le régime de médicaments de la province, un régime de soins intégrés ou une liste de médicaments gelée /sur mesure.
Une autre décision à prendre est soit la mise en œuvre d’un système à un seul palier, qui rembourse tous les médicaments selon un seul jeu de règles, ou un système à paliers multiples, qui contient des règles différentes pour des médicaments différents et qui offre des incitatifs pour l’utilisation d’une liste préférée de médicaments.
Les tendances des régimes d’assurance médicaments
Les tendances actuelles sont-elles le prélude d’une belle tempête ? Il est très intéressant de constater que non seulement les coûts des régimes d’assurance médicaments ont augmenté pour les promoteurs privés, mais qu’ils ont effectivement doublé entre 2000 et 2009, ce qui attire l’attention des chefs de la direction financière des entreprises. De plus, on constate une augmentation des ressources des payeurs privés et des membres de leur personnel qui se concentrent sur la gestion des régimes d’assurance médicaments.
Les 5 principales maladies chroniques qui sont citées ci-dessus représentent 41 % des dépenses de médicaments remboursés par des régimes privés, ce qui est énorme. « Il faut profiter de cette occasion pour examiner de plus près comment prendre en charge ces maladies et les répercussions de celles-ci sur les régimes d’assurance médicaments, » a précisé Mme Lepage. Comme elle l’a dévoilé, l’accent est fortement mis sur « la découverte de solutions » en vue de réduire les coûts, mais pas nécessairement sur la rentabilité en matière de productivité, de profits et d’absentéisme des employés.
L’ACCAP (Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes) a mis au point un bassin de médicaments catastrophiques pour partager le risque des médicaments au coût élevé entre tous les assureurs, ce qui est encore une autre tendance. Mme Lepage croit qu’il est possible que le gouvernement élabore un plan pour l’industrie si celle-ci n’en prépare pas un d’abord.
Le grand nombre de nouvelles options de régimes d’assurance récents et de nouvelles listes de médicaments qui sont offertes aux promoteurs de régimes représente une autre tendance. Comme l’a expliqué Mme Lepage, « Je crois vraiment que cela se produit parce que les promoteurs de régimes disent « Nous ne pouvons pas nous permettre ces coûts » ».
En raison des réformes provinciales récentes sur les médicaments, les assureurs savent maintenant que les prix des médicaments sont négociables et ils connaissent les remises offertes aux pharmacies et sur les génériques. Mme Lesage a poursuivi en déclarant, « Les régimes privés essaient par conséquent de conclure de meilleures ententes entre les pharmacies et les gestionnaires de soins pharmacothérapeutiques (GSP). » Pour ce faire, ils établissent des réseaux de fournisseurs préférés et des listes préférées pour certains médicaments. Certains payeurs privés constituent également « des groupes d’achat pour se regrouper en tant qu’employeurs en vue d’obtenir de meilleurs prix pour les médicaments et les services pharmaceutiques »
Les médicaments de spécialité se retrouvent maintenant dans le collimateur. Le coût moyen est de plus de 1 000 $ comparativement à 51 $ pour toutes les autres catégories de médicaments. Même si « le nombre de réclamations est peu élevé, le pourcentage qu’il représente en dépenses est vraiment élevé, » précise Mme Lepage. « Ils connaissent une croissance de 13 % par année comparativement à 8 % pour tous les autres médicaments combinés …et on estime qu’en 2015 ils représenteront 25 % de toutes les dépenses de médicaments. Si vous œuvrez dans ces secteurs thérapeutiques, apprêtez-vous à recevoir beaucoup d’attention, et pas forcément celle que vous souhaitez. »
Les autres tendances comprennent une concentration sur la solution thérapeutique de rechange au coût le plus faible, ce qui signifie le coût le plus bas pour traiter une maladie; se tourner vers l’ACMTS/le PCEM/le pCODR pour une orientation en raison du manque de compétences à l’interne ; l’intégration avec les programmes gouvernementaux, hospitaliers et de l’industrie pharmaceutique ; et une concentration très vive sur l’autorisation préalable – le bon médicament, à la bonne personne, au bon moment et au bon endroit.
« Si vous lancez un médicament par voie IV et si vous voulez qu’il soit remboursé par le secteur privé, vous devez envisager sérieusement d’avoir des cliniques privées pour ce médicament, a recommandé Mme Lepage. « Les régimes privés font en sorte de profiter de tous les programmes susceptibles de rembourser le médicament… Bon nombre d’entre eux sont intéressés par les programmes des sociétés pharmaceutiques ».
Les meilleures pratiques
Alors que l’industrie pharmaceutique peut-elle faire? Mme Lepage a suggéré à l’industrie pharmaceutique de répondre aux questions suivantes afin de déterminer « votre analyse de la situation dans la perspective du payeur privé :
Notre stratégie relative au marché privé doit positionner les produits et les messages clés en mettant l’accent sur ce qui est important pour les payeurs privés : la productivité et l’absentéisme. Autres suggestions pour l’industrie pharmaceutique : avoir une ambition réaliste d’inclusion de leurs produits ; une stratégie pour le marché privé relativement à l’analyse des incidences budgétaires et à l’analyse pharmacoéconomique ; une prévision de ventes cohérente avec son plan d’accès au marché ; la mise au point de programmes pour optimiser les ventes sur le marché privé; et un programme d’accès aux patients et au remboursement pour contribuer au remboursement optimum par les payeurs privés.
« Soyez en contact avec l’actualité, lisez ces articles, sachez ce qui se passe », a ajouté Mme Lepage. Déterminez les tendances, les menaces et les risques ; recueillez de l’information sur le marché ; surveillez le marché privé ; établissez des relations avec les payeurs privés ; et modelez vos politiques en vue d’un milieu positif pour régler les problèmes.
Relativement aux meilleures pratiques dans les programmes destinés aux patients ? qui sont utilisés pour obtenir l’accès au remboursement d’un médicament et pour faire prescrire le médicament au patient ? elle a mentionné qu’un risque financier élevé est associé aux cartes de coassurance, mais qu’il existe de nombreux moyens de réduire ce risque au minimum.
Si nous avions un système plus solide de déclaration des raisons pour lesquelles un médicament est refuse, nous « pourrions alimenter l’équipe de l’accès au marché et lui permettre de mieux faire son travail. » L’industrie pharmaceutique devrait également expliquer aux payeurs privés les avantages de nos programmes et optimiser les délais d’exécution pour les enquêtes sur les remboursements en passant davantage de temps à discuter des besoins des payeurs privés. « Bon nombre d’entre eux sont très impressionnés par le niveau de soins infirmiers et de soutien à l’observance médicamenteuse que vous offrez. Il arrive souvent que nous ne réussissions pas à bien établir leur profil, » a-t-elle ajouté.
L’une des questions posées à Mme Lepage était la suivante : « Les payeurs privés qui s’éveillent sont-ils sur le point de devenir aussi sensibles aux prix que le payeur public ? » La réponse ne s’est pas fait attendre, « ils le sont déjà… nous avons une énorme possibilité de leur démontrer que c’est plus qu’un bien, c’est un investissement, mais nous n’avons pas vraiment les outils au Canada pour mesurer l’investissement sur un médicament et la rentabilité pour l’employeur ».
Une autre question : « Devrions-nous élaborer une stratégie conjointe au sujet des médicaments qui ont peu de patients mais un coût élevé? », a reçu ce commentaire « Un groupe de concurrents qui font des affaires ensemble et qui essaient de se réunir pour gérer les coûts, cela ressemble beaucoup à de la concertation sur les prix ».
Et comment devrions-nous traiter avec les payeurs privés : à l’échelle nationale ou régionale? « Mon parti pris personnel est que les points communs sont plus grands entre les payeurs privés à l’échelle du pays, » a déclaré Mme Lepage. Compte tenu du fait que les employeurs ont des employés dans tout le Canada, il est nécessaire de traiter avec eux à l’échelle nationale ».
Un employeur peut-il découvrir combien un employé coûte au régime? « Ils ne le savent pas du tout », a répondu Mme Lepage. « Il n’est possible de voir que des données regroupées et pas des données personnelles sur un membre du régime. Si un assureur fournissait un jour des données qui permettraient de reconnaître une personne, celui-ci serait légalement responsable en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. »
À la question : « Que pouvons-nous apprendre de nos propres sociétés affiliées aux États-Unis? », Mme Lepage a répondu en faisant remarquer que nos homologues américains préparent des « dossiers excellents en vue du marché privé et positionnent leurs médicaments pour les payeurs privés ». Elle recommande fortement d’obtenir le système de dossiers normalisés de l’AMCP (Academy of Managed Care Pharmacy) qui est requis pour faire des demandes d’inclusion aux payeurs privés aux États-Unis.
Conclusion
Le monde des payeurs privés est complexe, mais c’est un monde dans lequel il faut agir, sinon nous serons « pris dans une situation pour laquelle nous ne pourrons pas faire grand chose », a conclu M. Peak. « … nous devons reconnaitre que les employeurs ne disposent pas actuellement des outils qui leur permettraient de décider d’inclure de nouveau les médicaments dans leurs régimes d’assurance médicaments. Nous devons nous en occuper, leur fournir de meilleurs outils. Une fois que nous apprenons qu’un produit n’est pas remboursé par un régime d’assurance médicaments, c’est trop tard. »
Comme l’a sagement conseillé M. Atallah, « nous ne pouvons plus rien prendre pour acquis. »
Olivia Kona
Écrivaine
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