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Le 13 mai 2014

Subventionner ou non : une question d’éthique
Les points de vue des payeurs, des patients et de l’industrie

Pour cette dernière réunion de l’année, nous avons eu le privilège que Dre Margaret Somerville accepte d’être modératrice d’un groupe de conférenciers. Dre Somerville est spécialisée dans le domaine de l’éthique et occupe les fonctions de directrice fondatrice, Centre McGill de médecine, d’éthique et de droit. Elle a commencé en disant qu’il faut parfois choisir entre des préjudices contradictoires, ce qu’elle appelle « un monde de chagrins concurrents » et que c’est souvent le cas dans le domaine de la santé. Chaque conférencier a ensuite pu faire une déclaration préliminaire sur son point de vue quant au critère le plus important dans la prise de décision sur le financement.

Christine Janus, PDG et directrice administrative, Alliance canadienne des patients en dermatologie (ACPD) et Association canadienne des patients atteints de psoriasis (ACPP) a été la première conférencière; elle représentait le point de vue des patients. Elle a d’abord déclaré que les patients canadiens veulent avoir accès aux meilleurs médicaments au moment où ils en ont besoin et ils croient qu’ils y ont droit. Elle a mentionné que ce ne sont pas tous les patients qui veulent les médicaments les plus récents et que les améliorations de la qualité de vie et de la facilité d’emploi sont également importantes, parfois plus que l’efficacité. Du point de vue d’un groupe de patients, Christine a affirmé que les présentations des patients peuvent souvent faire pencher la balance entre des réactions positives ou négatives par le Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM) ou le Programme d’examen pancanadien des médicaments oncologiques (pCODR). La question morale à laquelle font face les groupes de patients porte sur l’acceptation ou pas d’une subvention de l’industrie pharmaceutique pour une présentation de médicament en cours d’évaluation. Ce sont des points qui sont source de conflits, car les groupes de patients ont besoin de financement pour survivre et les présentations de médicaments drainent les ressources et enlèvent du temps aux autres projets.

Dennis Chan, Directeur général, Pathway Advisory Services, Relations aux fournisseurs et filiale de système, Division des Services Pharmaceutiques, Ministère de la Santé de la Colombie Britannique, était le deuxième conférencier ; il donnait le point de vue des payeurs. Il a précisé que l’objectif des payeurs est d’attribuer le mieux possible des ressources limitées, ce qui signifie qu’ils cherchent des éléments qui différencient les maladies et les groupes de patients, comme la gravité de la maladie et le stade de la vie auquel celle-ci s’attaque. L’enjeu auquel sont confrontés les payeurs consiste à établir des priorités entre des intérêts concurrents.

Jennifer Chan, Vice-présidente, Politique Santé et Communication, Merck Canada, a été la troisième conférencière et a donné le point de vue de l’industrie pharmaceutique. Elle a commencé par déclarer que ses croyances fondamentales sont bien illustrées par une citation de George W. Merck : « Nous essayons de nous souvenir que les médicaments sont pour les patients. Nous essayons de ne jamais oublier que les médicaments sont pour les personnes et non pour les profits. Les profits suivent. Si nous nous souvenons de cela, les profits n’ont jamais manqué d’apparaître ». Elle croit que la responsabilité éthique de l’industrie pharmaceutique est de faire ce qui est bon pour le patient. Elle a précisé que l’une des solutions possibles dans l’environnement actuel consisterait à rechercher des prix et des modèles de remboursement innovateurs et des nouvelles formes de données probantes pour améliorer l’évaluation avantage-risque.

Dre Somerville a ensuite posé des questions au groupe de discussion. La première question : « Comment définiriez-vous votre rôle actuel dans le processus d’évaluation et de recommandation de nouveaux traitements innovateurs? Puis ce rôle devrait-il évoluer de ce qu’il est à présent? » Christine a mentionné que son rôle consiste à travailler avec l’industrie pharmaceutique pour fournir des présentations de médicaments aux organismes d’évaluation des technologies de la santé (ETS) en tenant compte du point de vue des patients relativement à la vie avec une maladie et aux résultats qu’ils ont obtenus avec les traitements qu’ils ont essayés. Elle a expliqué que, ce qui est difficile, c’est de joindre ces patients dans des délais serrés. Dennis a incité les payeurs publics à avoir un genre de relation « portes ouvertes » avec les fabricants pharmaceutiques et les groupes de patients, de sorte que tous les groupes réussissent à comprendre leurs intérêts respectifs et à travailler ensemble. Jennifer a dit que l’industrie devrait rechercher des possibilités d’obtenir l’avis des patients et des payeurs le plus tôt possible dans le processus de mise au point des médicaments, de sorte que le programme de médicaments soit conçu pour incorporer ce qui est valorisé. Christine a ajouté qu’il serait utile de faire participer les patients à la création de modèles d’études.

La deuxième question de Dre Somerville : « Quels sont les principaux dilemmes ou écarts éthiques qui vous posent des difficultés en matière d’évaluation des technologies de la santé? » Denis a répondu que ce sont les médicaments pour le traitement des maladies rares, parce que leur coût a tendance à être prohibitif et qu’ils ne bénéficient qu’à un petit groupe de patients. Cela signifie que lorsqu’on prend la décision de subventionner un médicament de ce genre, on doit dire « non » à beaucoup d’autres patients. Jennifer a répondu que, du point de vue d’un fabricant, chaque produit doit être examiné individuellement dans le cadre d’une évaluation au cas par cas. Elle croit que si une poignée de patients peuvent bénéficier d’un produit et que ce produit est le seul pour cette maladie, alors il faut trouver un moyen pour mettre ce produit à leur disposition. Christine a fait remarquer que la réalité bien douloureuse est qu’il n’est pas possible de subventionner tous les médicaments et, du point de vue des payeurs, où devraient-ils concentrer leur énergie : sur le médicament qui sauve des vies ou sur le médicament qui améliore des vies? Elle a précisé que nous essayons tous de travailler ensemble, mais que c’est difficile puisque nous sommes tous concurrents pour obtenir des subventions et des approbations.

La question suivante était : « Comment définissez-vous la valeur d’un nouveau traitement innovateur et comment celui-ci devrait-il être évalué? » Jennifer a commencé en disant que la valeur est dans l’œil de celui qui regarde, mais qu’il faut qu’il y ait une démonstration des résultats et de la valeur de l’innovation. Il est important d’obtenir les points de vue des patients, des payeurs et des professionnels de la santé pour évaluer adéquatement la valeur d’un produit. Il faut également tenir compte de la santé publique et des avantages économiques. Christine a précisé que, pour les patients, la valeur signifie que le produit répond à leurs besoins d’une manière que les autres n’offrent pas actuellement, ce qui pourrait signifier beaucoup de choses. Elle a dit que les organismes d’évaluation des technologies de la santé n’aiment pas vraiment cela, puisqu’ils se concentrent sur l’efficacité et le rapport coût-efficacité.

Puis Dre Somerville a demandé : « Quel est le seul critère le plus important en matière de prise de décision relativement à l’accès à de nouveaux traitements? » Christine a répondu que c’est la capacité du médecin de rédiger l’ordonnance qui répond aux besoins du patient. Dennis a dit que c’est l’efficacité du produit et son abordabilité et puis, répond-il à un besoin non satisfait et, si c’est le cas, le prix est-il acceptable? Jennifer a ajouté qu’il doit y avoir un bienfait pour la santé du patient, mais la valeur clinique est également importante.

La dernière question posée par Dre Somerville a été : « Comment pouvons-nous mieux gérer l’incertitude qui entoure des données probantes limitées quant à des bienfaits potentiels? Quelle est l’éthique de la prise de décision dans des zones d’incertitude? » Dennis a dit que l’une de ses manières préférées d’y faire face, c’est d’en arriver à des ententes selon lesquelles le risque est partagé entre les payeurs et les fabricants, de sorte qu’ils paient pour la performance. Jennifer a répondu qu’elle ne pensait pas que des ententes sur les prix en fonction du volume permettaient de gérer le risque, car ce sont des scénarios perdant-perdant. Elle croit qu’il faut consacrer beaucoup de réflexions pour en arriver à de nouveaux modèles, dans lesquels les parties en jeu pourraient travailler collectivement à l’amélioration des effets sur la santé des patients. Christine a répondu, « Il n’y a aucun moyen d’éliminer l’incertitude, et c’est une certitude ». Elle s’est demandé s’il serait possible d’augmenter la certitude grâce à la participation des patients, aux registres ou à la surveillance.

Dre Somerville a conclu la réunion en disant que la réponse à tous ces enjeux, c’est qu’ils doivent être jugés valables sur le plan éthique. Elle a dit que l’industrie pharmaceutique n’a pas son égale; elle a des privilèges et des obligations éthiques qui pourraient ne pas s’appliquer à d’autres industries. Pour terminer, elle a dit que lorsque nous sommes confrontés à quelque chose d’inconfortable, nous devons examiner les obligations éthiques.

Lara Holmes
Medical Writer
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